Formulir Pendaftaran

Tahun Akademik 2017 / 2018

Langkah 1 - Biodata

Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Email :
Alamat :
Provinsi :
Kota / Kabupaten :
Kodepos :
No Telepon / HP :

Data Orang Tua

Nama Ayah :
Nama Ibu :
Alamat Orang Tua :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
No Telpon / HP Orang Tua :

Langkah 2 - Data SMA

Tahun Lulus SMA :
Nama SMA :
Jurusan SMA :
Propinsi SMA :
Kota / Kab. SMA :
Nilai UN / NEM : ,
Nilai Ijazah / STTB : ,
Upload Ijazah Terakhir :
    (file ijazah dalam format jpg, png, pdf, Ukuran Maksimal 1MB)

Langkah 3 - Pilihan Program Studi

Pilihan 1 :
Pilihan 2 :

Langkah 4 - Upload Foto

Upload Foto Maksimal Ukuran 1MB :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercantum diatas adalah benar.
Apabila terjadi kesalahan karena data yang saya isi tidak benar, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.